Formulario Historial Médico

Llene el siguiente formulario para registrarse como cliente nuevo de los servicios de masaje terapéutico provisto por Natasha Alvira, LMT en RizoCultura, Santurce PR.

Como parte de nuestra política de privacidad, la información provista en este formulario es completamente confidencial y para uso exclusivo entre Natasha Alvira y el cliente presente.

Nombre

Apellidos

Fecha de nacimiento

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Pueblo donde resides

Ocupación

Persona contacto en caso de emergencia

Parentesco

Número de teléfono del contacto de emergencia

¿Ha recibido masaje terapéutico anteriormente?

Si

No

¿Cuál es la razón principal por la que solicita un servicio de masaje?

Relajación y/o bienestar

Dolor/molestia de cuello y/o hombros

Dolor/molestia de espalda media

Dolor/molestia de espalda baja

¿Padeces de alguna alergia, sensibilidad o condición de piel? Explica:

¿Tienes algún dolor, hormigueo, adormecimiento, entre otros, que se refleje por las piernas o brazos? Explica:

¿Tomas algún medicamento por receta?

¿Has tenido alguna operación o cirugía en los últimos 10 años? De la respuesta ser sí, ¿hace cuánto tiempo y de qué fue?

¿Padeces de alguna enfermedad o condición? Favor de marcar todas las que apliquen:

Si marcaste 'Otro', explica:

Entiendo que la terapia de masaje tiene como propósito reducir el estrés, estimular relajación, aliviar la tensión muscular, mejorar la circulación y el flujo de energía. Si siento dolor o incomodidad durante la sesión, informaré inmediatamente a mi terapeuta para que pueda ajustar la presión a mi nivel de comodidad.

No responsabilizaré a mi terapeuta por ningún dolor o malestar que experimente durante o después de la sesión. Entiendo que los servicios ofrecidos no reemplazan la atención médica y que el terapeuta presente no está calificado para realizar ajustes espinales o esqueléticos, diagnosticar, recetar medicamentos o tratar enfermedades físicas o mentales.

Afirmo que he notificado a mi terapeuta de todas las condiciones médicas y lesiones conocidas. Acepto informar al terapeuta de cualquier cambio en mi salud y condición médica. Entiendo que no habrá responsabilidad por parte del terapeuta si me olvido de hacerlo. Además, entiendo que el masaje es totalmente terapéutico y de naturaleza no sexual.

Al firmar este comunicado, por la presente renuncio y libero a mi terapeuta de cualquier y toda responsabilidad pasada, presente y futura relacionada con la terapia de masaje y el trabajo corporal.

Fecha

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